ヒューマン・エラー（以降ＨＥと略記）対策の解析と指導を、直接現場へ行き、物理現象対策面から進めてきた著者が、『ＨＥ発生メカニズムを知った上で、状況を知り、注意を払い、防止技術を使えば、ニアミスの大半は、リスク発生前に防止できる』として、事例研究を中心に、ＨＥ発生メカニズムの解析～原因除去の具体策を探り、その内容に基づいて、ひとつの技術体系としてまとめてＨＥゼロ対策について解説している本を紹介します。
筆者の工場現場でのＨＥ対策の活動に関わった経験から、以下の2点がわかったと述べ、上記の対策を済ませた後に、大脳生理学を活かした真のＨＥ発生メカニズムの対策に入るべきと述べています。
- 犯罪とＨＥ対策とは完全に分けるべきこと
- 進歩した科学技術の成果を有効に活用すべきである
本書は、モノづくり現場で企業が取り組むべきＨＥ対策を、豊富な事例をもとに具体的に示し、解説しています。
本書：「よくわかるヒューマン・エラーゼロ対策テキストブック」です。
本書は、著者：中村 茂弘 氏にて、2008年6月に日刊工業新聞社より発行されています。
本書の表紙にもＨＥゼロ対策の体系が掲載されていますが、以下のようなフローになります。
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ポカヨケの適用
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ＨＥに対する教育
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ＨＥ対策の技を身につける
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大脳生理学の応用
- ＣＲＭ（Crew Resource Management）など近代訓練技術による補完
本書は、6章から構成されていますが、2章から6章まで上記のフローに沿って解説が進められています。
全般的に多数の図表が掲載され、具体的で実務的な分かり易い構成になっています。
本書の概要は、以下のような内容です。
第1章では、「ヒューマン・エラーと、犯罪を峻別すべき必要性」
として、ＨＥの解析以前にＨＥと法律を犯す犯罪行為との区別を明確にすべしとの観点から、【設問】として、事件を起こしたＸ食品・製造販売会社の例を取り上げ、クレームをもってくるうるさい客には、文句を言ってきたら、お金で問題が解決できるとの概念が犯罪に踏み込む第一歩となるとして、犯罪行為が発生するメカニズムについて考察しています。さらに犯罪行為とＨＥ発生要因の違いを諸観点から比較し、犯罪行為とＨＥ対策とは区別して扱うべきと述べています。
第2章では、「アラームシステムとポカヨケの整備」
として、ポカヨケの由来に始まり、交通事故の事例をあげてポカヨケはＨＥ対策の道具とした上で、ポカヨケの種類について「注意式」と「強制式」の事例を挙げて解説しています。また不良対策におけるポカヨケの位置づけについて不良対策手段と5Mとの関係、品質コスト解析を活用したポカヨケ投資の扱いについて解説しています。さらにＨＥゼロ化を狙いとして用いる形状利用ポカヨケ、高さ・幅利用ポカヨケから特殊センサーを用いたポカヨケなど6種類のポカヨケについて、その具体的活用事例をイラスト図等を用いて分かり易く解説しています。
第3章では「無知が招くヒューマン・エラーとその対策」
として、人に起因するＨＥは、知識不足や情報不足から起こるためＨＥに関わる教育をどのように進めるかの観点について解説しています。筆者が実施してきた以下の３点のスピード教育法（�＿饉劼�行うべきスピード教育法、�⊇�う側の習得環境も含めた習得術、��ＣＲＭという航空機パイロットに見る教育内容）のうちの� ↓△砲弔い董△修良�要性、環境整備、ポカミス撲滅対策の実施要領などを解説しています。なお��については、第６章で取り上げ解説しています。
第4章では、「簡単に実施でき、高い評価のヒューマン・エラー対策の技」
として、大脳から発する指令に基づく「作業手順に着目した簡単で効果が高いＨＥ対策の要点」について、ポカヨケなどの安全装置を付けた場合の注意点、「指差確認の励行」などのリスクを把握する手順分析を通して行うＨＥ対策、「不良ゼロ宣言と重点３点チェック法」～「スピードダウン法」などの標準化活用法、さらにＨＥ対策のための５Ｓの活用なども含めての組織的な標準化・順守対策等を詳細に解説しています。
第5章では、「人間工学・大脳生理学の利用によるヒューマン・エラー対策」
として、故橋本先生の大脳生理学の解析内容を中心に大脳生理学から見たＨＥ発生メカニズムとＨＥ対策について解説しています。ここでは、古いＨＥ解析と大脳生理学に基づく解析とはどのように違うかとの解説からはじまり、大脳生理学の利用によるチェックリストなどを交えたＨＥ発生要因の解析法から３Ｅ（Engineering、Enforcement、Education）×４Ｍ（Man＆Woman、Machine、Media、Management）分析法などの活用法、さらにTZD（Total Zero Defect）研究会による３Ｅ×４Ｍの実務的な応用系の問題と対策とをマトリックス化したＨＥ対策マップやヒヤリハットカードなどを用いた予防的ＨＥ対策などについて詳細に解説しています。
第6章では、「ＣＲＭ対策に学ぶ、訓練＋事例研究法」
として、航空機パイロットを対象とした訓練のＣＲＭ対策について、その背景と成果から、活用法、また高度な訓練を受けたとしても残る課題について取り上げ解説しています。
本書は、生産現場の管理職を対象にモノづくり現場で企業が取り組むべきヒューマン・エラー対策を、豊富な事例を元に具体的に解説しています。
その適用対象は、不良・クレームに関わる品質から、ＯＨ＆Ｓ（労働安全衛生）、環境、事業継続などのリスクマネジメントまでの幅広い分野に適用できます。
ポカヨケのハードから、教育や大脳生理学から見た「失敗学」などのソフトウェアまで実績に裏付けられた幅広い分野での実務に役立つノウハウが満載され、ヒューマン・エラーの防止対策に関心のあるビジネスパースンにお薦めです。
なお本書の目次は、以下の概要です。
第1章 ヒューマン・エラーと、犯罪を峻別すべき必要性
第2章 アラームシステムとポカヨケの整備
第3章 無知が招くヒューマン・エラーとその対策
第4章 簡単に実施でき、高い評価のヒューマン・エラー対策の技
第5章 人間工学・大脳生理学の利用によるヒューマン・エラー対策
第6章 ＣＲＭ対策に学ぶ、訓練＋事例研究法
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- 2008年08月07日
- 見える化、改善、ムダ取り、ポカヨケ | リスクマネジメント
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