RCARoot Cause Analysis根本原因分析)というのは、トラブル・事故等が発生した後に、その背景に潜むと考えられるシステムの問題やヒューマンファクターといった根本原因(組織原因)を特定し、それを是正することで類似の原因によるトラブル・事故の再発を防止する目的に適用されている有効な手法になります。

人に起因するトラブル・事故(:いわゆるヒューマンエラーに関わるトラブル・事故)を防ぐための基本的な考え方から具体的な施策をテーマに説いている本を紹介します。

とくに未然防止活動RCA(根本原因分析)、さらにはFMEA(失敗モード影響解析)とを中心にして、真因を把握し予防、再発防止を行う方法を製品の設計・製造、医療、原子力発電、運輸などの事例を交えて分かり易く解説しています。

とくに

未然防止活動RCAについて言えば楽な方法はない。経営者、管理者、業務担当者が一体となり、トラブル・事故ゼロを目指して汗をかくことが必要である』

と本書の「まえがき」で筆者は述べています。

<<ポイント>>

ヒューマンエラー対策のための基本的な考え方と具体的な活動の進め方に関して、未然防止活動RCAに焦点をあてて解説した解説書。

本書では、

最近のトラブル・事故の特徴を分析し、

未然防止RCAに関わる基本的な考え方、

人に起因するトラブル・事故の未然防止活動

さらにRCA未然防止活動への適用の手順から

未然防止活動RCAの今後の展望までを

取り上げ多くの具体事例を交えて解説しています。

本書:「人に起因するトラブル・事故の未然防止とRCA」です。

未然防止の視点からマネジメントを見直す」との副題が付いています。

本書は、(社)日本品質管理学会監修、著者:中條 武志先生にて、2010年5月に日本規格協会より「質(品質)」をテーマとした教養講座シリーズの「JSQC選書」の一冊として発行されています。

<<本書のエッセンスの一部>>

本書の帯には、以下のように書かれています。

人の“注意”や“努力”によらず、

ヒューマンエラーは

避けられる!


RCA(根本原因分析)
FMEA(失敗モード影響解析) 
 等で真因に手を打とう。

病院など、製造業以外の具体的例示も豊富。

本書は、5章から構成されています。

全般的に概念図などを含む多数の図表を交えて具体的で分かり易い解説となっています。

最初に失敗をゼロにするということの難しさがどこにあるのかを正しく理解するとの観点から最近のトラブル・事故にはどのような特徴があるかを考察しています。

本書の全体を基本を解説しながら最初に概観するような構成になっています。

技術不良」と「管理不良」の区分とそれぞれが支配的な場合のパレート図の不良パターンをあげて、技術不良が少なくなると管理不良となるとのパターンを解説し、人の不適切な行動について「意図しないエラー」、「意図的な不順守」、「知識・技能の不足」といった3つのタイプ、また「直接原因」と「根本原因」と不適切な行動との関係、さらに本書の各章の解説について概観しています。

また未然防止RCAについて組織の全員が理解しておくべき基本的な考え方を解説しています。

例えば、(結果だけを追うのではなく結果を生み出すプロセスに着目しこれを管理することに関わる)プロセス重視、そして標準化、PDCAサイクル、改善・管理、再発防止、未然防止、……、ファクトコントロール、全員参加、人間性尊重といった基本的概念を解説しています。

次いで人に対するトラブル・事故を未然に防止するためにどのような活動を行うべきかを説いています。

3つの不適切な行動について、以下の順に力点を置いてその未然防止活動を解説しています。

  • 意図しないエラー
  • 意図的な不順守
  • 知識・技能の不足

例えば、「意図しないエラー」の未然防止活動については、エラープルーフ化とその5つの原理、(FMEA等に基づく)「改善の機会を見つける」→「対策案を作成する」→「対策案を評価・選定・実施する」との3ステップによる未然防止活動の手順を実践例、設計・計画での活動といった構成のもと解説しています。

そして、『RCAによる未然防止活動』を行う手順を解説しています。

ここでは、RCAとはどのようなものかの確認からはじまり、その難しい点、さらに4ステップによるRCAの手順を実践例を交えて解説しています。さらには、RCAを見直し評価する場合の視点についても解説しています。

最後に未然防止活動とRCAがもたらす経営に対するインパクトについて解説し、その今後について展望しています。

本書の「まえがき」で、未然防止活動RCAとの関係について、

未然防止活動はトラブル・事故が起こる前に対策を取る活動」であるのに対して、「RCAは起こったトラブル・事故を分析する活動」で、

一見別々の活動のように見えるが、

未然防止活動は、『同じ問題を別の人が別の場所で繰り返し起こすことを防ぐ活動』で、

RCAが『未然防止活動の不十分な点を起こったトラブル・事故(未然防止に失敗した事象)に基づいて明きからにする活動』と見なせば、

「両者は密接に関連付けて取り組むべきものということがわかるはずである」と述べています。

<<本書で何が学べるか?>>

本書では、人に起因する:すなわちヒューマンエラーに基づくトラブル・事故を防止するための基本的な考え方と具体的な活動の進め方について、とくに未然防止活動RCA(根本原因分析)に焦点を当てて、事例を交えて分かり易く解説しています

<<まとめ>>

本書は、業種、職位等を問わずヒューマンエラーに基づくトラブル・事故ゼロ化に関心を持つ人には、是非、読んで頂きたい一冊です

なお本書の目次は、以下の内容です。
第1章 最近のトラブル・事故の特徴
1.1 繰り返されるトラブル・事故
1.2 技術不良と管理不良
1.3 人の不適切な行動の三つのタイプ
1.4 直接原因と根本原因
第2章 未然防止とRCAにかかわる基本的な考え方
2.1 プロセス重視と標準化
2.2 PDCAサイクルと改善・管理
2.3 再発防止と未然防止
2.4 潜在トラブルの顕在化
2.5 重点志向とファクトコントロール
2.6 全員参加と人間性尊重
第3章 人に起因するトラブル・事故の未然防止活動
3.1 意図しないエラーに関する誤解
3.2 エラープルーフ化とは
3.3 エラープルーフ化の原理
3.4 未然防止活動のためのチームを作る
3.5 3ステップによる未然防止活動の手順
3.6 未然防止活動の実践例
3.7 設計・計画における意図しないエラーを防ぐための活動
3.8 意図的な不順守を防ぐための活動
3.9 知識・技能の不足を防ぐための活動
3.10 未然防止活動の組織的推進
第4章 RCAによる未然防止活動のレベルアップ
4.1 RCAとは
4.2 RCAの難しさ
4.3 4ステップによるRCAの手順
4.4 RCAの実践例
4.5 RCAを評価する場合の視点
第5章 未然防止活動とRCAの展開
5.1 経営における未然防止活動とRCAの役割
5.2 未然防止活動とRCAの今後


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