安全とリスク
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安全とリスク
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ヒューマン・エラーの科学
ヒューマン・エラーとされる些細な人為的なミスが、航空機、鉄道、船舶、医療現場、原子力発電所などでの大事故の原因となっている事例も多い。
「『ヒューマンエラー（失敗）』は、その予測も予防も完全には、不可能である」とした上で、
「人はなぜエラー（失敗）をおかすのか」
「エラー（失敗）にはどのような種類があって、それぞれのエラーは、どのような性質を備えているか」
「それらのエラー（失敗）を防いで大きな事故に至らないようにするためにはいかなる対策を講ずるべきか」
などヒューマン・エラーについて科学的に分かり易く解説している本を紹介します。
ヒューマン・エラーに関わるエンジニアリングの分野は、広範囲で、人間工学、システム工学、認知工学、安全工学、生産管理関連分野等と深く関連していますが、本書は、上記の分野を俯瞰的に睨んだ幅広い視点から書かれています。
本書：「ヒューマン・エラーの科学」です。
「失敗とうまく付き合う法」との副題が付いています。
本書は、著者：村田 厚生 先生にて、2008年3月に日刊工業新聞社より発行されています。
「まえがき」で筆者は、「人はなぜエラーをするのかと疑問を抱いている方」、「更には、エラーや事故の問題に対して大きな責任を有する現場の作業者、管理者、経営者」の問題解決に役立つようにとの観点から本書の執筆に至った旨を記載しています。
本書は、5章から構成されています。本文では、イラスト、モデルスキーム、概念図、フロー図や、各種の図表を用いて分かり易く解説されています。また途中に「コラム」の欄を設け、関連するトピックスを取りあげ解説しています。
以下に各章の概要を簡単に紹介します。
第1章では、「人はどれだけエラーをしやすいか」
として、大量モルヒネ投与の医療事故、チェルノブイリ原発事故の事例について人間はいかにエラーをおかしてしまいやすいのかを解説しています。さらに実際の作業現場でのエラーの発生比率のデータの発生確率を不信頼度として表したデータやハインリッヒの法則などから人のエラーのしやすさ、またどんな分野でエラーをおかすかについて、生産現場のエラーから美浜原発事故までの各分野でのエラーの種類について解説しています。エラーを重大な事故につなげないためにもヒューマン・エラーに対する科学的な知識の学習が必要不可欠と結んでいます。
第2章では、「なぜ人はエラーをおかすのか」
として、ヒューマンエラーの典型的な理由を「(1)人間と機械との関係やインターフェースが不十分な場合」～「(6)知識不足・経験不足によりエラーを生じさせてしまう場合」と区分して、それぞれについて順に解説しています。さらにいろいろな原因が重なって大きな事故を起こすことについて航空機の事故事例を解説しています。さらにヒューマン・エラーの背後要因が複合的に作用する場合について、「Man」、「Machine」、「Media」、「Management」の４Ｍを取り上げて解説しています。
第3章では、「エラーにもいろいろある」
として、ヒューマン・エラーについて、例えば統計学的な第1種の過誤（いわゆるあわてものの誤り）と第2種の過誤（いわゆるぼんやりものの誤り）など体系的に分類してその性質について幅広い視点から解説し、次に前記の分類に基づいて幾つかの事故事例について、ヒューマン・エラー分析を実施し、重大事故にヒューマンエラーがどのように関与していているかを提示しています。
第4章では、「どうすれば「エラー＝事故」にならずにすむか」
として、先の第2章、第3章のヒューマン・エラーの典型的な理由とヒューマン・エラーの体系的な分類について、「エラー＝事故」にならないためにどのようなヒューマンエラーへの配慮が必要かを解説しています。例えば、人間−機械系の設計においては、設備・環境要因を考慮すること、人間工学に基づいた設計、認知工学に基づいた設計などヒューマン・エラー対策の考え方について解説しています。「人間はエラーをするもの」を出発点として、生産現場のエラー防止について、エラー防止の考え方等を解説し、「社会文化・安全文化・組織文化」といった総合的なアプローチからトップマネジメントによる意志決定の重要性などを強調しています。
第5章では、「安全教育は感情に訴えかけろ」
として、事故防止の観点から、第4章で解説された「人間−機械系の考え方に基づくヒューマン・エラー防止」、「社会文化・安全文化・組織文化」と共に「リスクマネジメント」が必要不可欠な3つのアプローチであると述べ、「リスクマネジメント」の考え方を基軸とした事故防止について解説しています。認知のバイアすがあれば、誤った意志決定によるリスクを犯す行動や（意図的な）不安全につながるとして、そのための適切なリスク評価の観点から感情面を重視した安全教育の必要性を強調し、そのための教育のポイントを解説しています。また生産現場で行われているKYT（危険予知トレーニング）を市民全体、設備等を管理する組織で取り入れることの必要性を説いています。さらに地域コミュニティ・自治体・政府によるエラー・事故防止活動が事故の防止に対する潜在的な防衛能力を高めるものと述べています。
人は何故エラー（失敗）をおかすのか、そもそもエラーにはどのような種類があり、それぞれは、どのような性質を有するのかなどを、科学的に分かりやすく解説しています。
エラーを防いで大きな事故に至らないようにするための考え方から対策、さらに重要な感情面に注目した安全教育のポイントなど解説されています。
組織でOHSAS18001（労働安全衛生マネジメントシステム）などのリスクマネジメントを実施・運用されていたり、関心のある方から、万が一、事故が発生した場合には、その事故の発生に対して大きな責任を有する現場の作業者、管理者、経営者までの皆様方には、読んで頂きたい一冊です。
なお本書の目次は、以下の概要です。
第1章 人はどれだけエラーをしやすいか
1.1 重大事故の背景
1.2 人間はどのくらいエラーをしやすいか
1.3 どんな分野でエラーをおかしているか
1.4 エラーを重大な事故につなげないために
第2章 なぜ人はエラーをおかすのか
2.1 人間と機械の不適切な関係 人間-機械系が起こすエラー
2.2 人間の認知能力には限界がある
2.3 人間の心理はそもそも間違い易くできている
2.4 疲労が原因と案るエラー
2.5 組織としての誤った行動・文化が原因のエラー
2.6 知識不足・経験不足が起こすエラー
2.7 いろいろな原因が重なって大きな事故を起こす
2.8 ヒューマン・エラーの背後要因が複合的に作用する場合
第3章 エラーにもいろいろある
3.1 どんなタイプのエラーもゼロにはできない
3.2 原因から見たヒューマン・エラーの分類
3.3 結果としてみたヒュ−マン・エラー
3.4 チームエラー
3.5 事故事例からみるヒューマン・エラー分析
第4章 どうすれば「エラー＝事故」にならずにすむか
4.1 人間-機械系の設計のポイント
4.2 人間ー機械設計に認知工学をどう取り込むか
4.3 疲労やストレスに配慮した機器・作業の設計
4.4 エラーのタイプ・性質ごとにみたエラー対策のポイント
4.5 背後要因からみたエラー対策
4.6 「人間はエラーをするもの」を出発点とする
第5章 安全教育は感情に訴えかけろ
5.1 リスク・マネジメントに必要なリスク評価
5.2 人間はどのくらいリスクに対していい加減か
5.3 意思決定と感情の関わり
5.4 ヒューマン・エラーと不安全行動の関わり
5.5 感情面に注目した安全教育のポイント
5.6 起こりうるエラーや事故を察知する能力を開発しよう
5.7 地域コミュニティ・自治体・政府によるエラー・事故防止活動
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安全設計の基本概念
ISO/IEC Guide51：「Safety aspects-Guidelines for their inclusion in standards」（規格に安全に関する規定を導入するためのガイドライン）ならびにISO12100-1：2003：「Safety of machinery-Basic concepts、general principles for designe-Part1：Basic terminology ,methodology」（機械類の安全性-設計のための基礎概念,一般原則-第1部：基本用語、方法論）ならびにISO12100-2：2003：「Safety of machinery-Basic concepts、general principles for designe-Part2：Technical principles（機械類の安全性-設計のための基礎概念,一般原則-第2部：技術原則）などの国際的な安全規格についてその安全設計に関わる基本と全体像について解説している本を紹介します。
本書：「安全設計の基本概念」です。
本書は、3巻のシリーズからなる『安全の国際規格』シリーズの第1巻で、向殿 政男先生の監修･執筆ならびに宮崎 浩一氏の執筆にて2007年5月に日本規格協会より発行されています。
このシリーズ：『安全の国際規格』は、第二巻『機械安全』。第三巻『制御システム』の発行が予定されているとのことです。
本書の帯には、以下のように書かれてあります。
「安全設計は
どうあるべきか？
国際規格における
安全の考え方とは何か。
従来の日本の考え方などと
何が違うのか。
- 安全の理念について、リスクアセスメントの原則と労働安全衛生から、設計のごく基本的な考え方までを丁寧に解説。
- 機械類の設計者はもちろん、学生から新社会人まで、はじめて“安全設計”を学ぶ方におすすめ。
帯の裏面にも記載されていますが、本書の「監修のことば」で監修者は、安全設計について以下のように述べています。
「社会を豊かにし、人間を幸せにすることを目的に工学や技術は発展し、多くの機械類（機械、設備、装置、システム等）が開発されてきた。しかし、一方で、機械類に起因する事故により、毎年、多くの死傷者がでている。
これらの不幸をいかに防ぐか、すなわち、機械の「安全」をいかに確保するかは、いつの時代でも、特にこれからの高度技術化社会では、極めて重要な課題である。
（略）
しかし、人間はいつか間違えるものである。
人間に任せる安全は、世界的には、もう通用しない。
安全は、人間の注意の前に、まず技術で実現されるべきもの、
すなわち機械設備で設計の段階から
安全は組み込まれなければならないもの、
それがグローバルスタンダードの考え方である。
本書は、機械類の安全設計では世界の常識になりつつある現在の「安全の国際規格」について、3巻にわたって詳しく述べたものである。
（略）
第1巻での内容は、何を以って安全とするか、から始まり、リスクアセスメントをはじめとした安全設計の基本的な考え方が記述されている。
機械類だけでなく、あらゆる分野の安全に関しても適用可能なものである。」
本書は、5章から構成されています。
第1章では、「国際的な安全規格の体系」
として、労働安全に関わる法律と安全規格として、わが国の1911年の工場法、欧州とくに英国の労働安全衛生に関する法律の経緯やEUの機械指令についての概要を解説しています。またISO/IECの国際規格とWTO/TBT協定の関連を解説し、国際安全規格の特徴を以下の4点にあると総括し、それがISO/IEC Guide51のガイドラインに沿ったものであることを解説しています。（�＾汰瓦魯螢好�を経由して定義される。�▲螢好�アセスメントの実施要求、��リスク低減の方法論、�さ�格の階層構造化）
第2章では、「ISO/IEC Guide 51の精神」
として、ISO/IEC Guide51について、“1.適用範囲”、“2.引用規格”、“3.定義”、“4.安全”及び“安全な”という用語の使用”、“5.安全という概念”、“6.許容可能なリスクの達成”、“7.規格における安全側面”の順でそのガイドライン規格の概要について解説しています。次いでこのガイドの中核となっている「安全」、「リスク」、「リスクアセスメントとリスク低減方策」の概念について詳細に解説しています。
第3章では、「ISO 12100機械類の安全な設計」
として、第2章でもISO/IEC Guide51のリスク低減プロセスについてISO 12100が説明されていましたが、このISO 12100の制定の経緯から規格の概要（「適用範囲について」、「引用規格について」、「用語及び定義」、「機械類の設計時に考慮すべき危険源」、「リスク低減のための方法論」など）を解説しています。
第4章では、「IEC 61508制御システムの安全な設計」
として、IEC 61508：「Functional safety of electrical/electronic/programmable electronic safety-related systems」：対応JISは、JISC0508シリーズ（電気・電子・プログアマブル電子安全関連系の機能安全）の概要について解説しています。（この規格は、本シリーズの第3巻で詳論とのこと）
第5章では、「日本の機械安全にかかわる規制」
として、労働安全衛生法の関連規制と機械の包括的な安全基準に関する指針とISO12100との関連と労働安全衛生法の改正（平成18.4.1）の国際安全基準関連条項について解説しています。
なお本書の目次は、以下の内容です。
第1章 国際的な安全規格の体系
1.1 労働安全にかかわる法律と安全規格
1.2 ISO/IEC 国際規格の誕生とWTO/TBT協定
1.3 国際安全規格の特徴とISO/IEC Guide 51
第2章 ISO/IEC Guide 51の精神
2.1 ISO/IEC Guide 51とは？
2.1.1 “1.適用範囲”
2.1.2 “2.引用規格”
2.1.3 “3.定義”
2.1.4 “4.安全”及び“安全な”という用語の使用”
2.1.5 “5.安全という概念”
2.1.6 “6.許容可能なリスクの達成”
2.1.7 “7.規格における安全側面”
2.1.8 ISO 12100とISO 14121
2.2 “安全”という概念
2.2.1 リスクと便益について
2.2.2 安全を考えるうえで必要な要件
2.2.3 信頼性と安全性
2.3 リスクマネジメントとリスクアセスメント
2.4 リスクアセスメントとリスク低減方策（保護方策）
2.4.1 機械安全規格で規定されるリスクアセスメント
2.4.2 リスクの低減
第3章 ISO 12100機械類の安全な設計
3.1 ISO 12100の制定
3.1.1 ISO 12100-1,-2を開発した組織
3.2 ISO 12100の概要
3.2.1 適用範囲について（ISO 12100-1,-2）
3.2.2 引用規格について（ISO 12100-1,-2）
3.2.3 用語及び定義（ISO 12100-1,-2）
3.2.4 機械類の設計時に考慮すべき危険源
3.2.5 リスク低減のための方法論
−リスクマネジメントと3ステップメソッド（ISO 12100-1）
3.3 ISOにおける主な審議内容について
第4章 IEC 61508制御システムの安全な設計
4.1 IEC 61508とは
4.2 全体の構成
4.3 その他の重要事項
第5章 日本の機械安全にかかわる規制
5.1 労働安全衛生法における製造者等への規制
5.2 機械の包括的な安全基準に関する指針と労働安全衛生法の改正
付録1 ISO/IEC 199の担当する規格一覧
付録2 IEC/TC 44の担当する規格一覧
付録3 厚生労働省“機械の包括的な安全基準に関する指針と労働安全衛生法の改正”
付録4 ISO 14121附属書Aで示される危険源，危険状態，危険事象の例
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ヒューマンエラーを防ぐ知恵
「洪水を予言するだけでは不十分である。箱舟を作ってこそである」
（ルイズ・ガースナー）
このアメリカの著名な経営者の言葉は、本書の「まえがき」での記載によるもの。産業技術総合研究所で人間の行動メカニズムについて情報学・認知科学の観点から解明する研究を行っている著者がヒューマンエラーの防止のノウハウについて語っている本を紹介します。
事故はひとつのきっかけだけでなく、複数の要素・要因がそろった結果生じるものであるため、最後のトドメだけではなく、発生しやすさの構造からも捉え直すという視点で、ヒューマンエラー防止の理論を考察すると共に、すぐに役立つ実践的なテクニックについて問題形式で紹介しています。
本書：「ヒューマンエラーを防ぐ知恵」です。
本書は、著者：中田 亨氏にて、2007年3月に化学同人よりDOJIN SENSYOの一冊として発行されています。
本書の帯には、以下のように書かれてあります。
「事故への道を知り、
事故を避ける。
すぐに役立つ、ヒューマンエラー
防止のノウハウ。」
本書の「まえがき」で本書の意図するところについて著者は、以下のように述べています。
「本書は、安全に携わる人びとの役に立つことを第一の目標とし、ヒューマンエラーによる事故を防ぐ方法を提供することに力点を置いています。
本のテーマとしてヒューマンエラーを選ぶと、それだけを論じる形となり、事故を防ぐための方法論は閑却してしまいがちです。
もちろん、学術的にはヒューマンエラーの正体について考察を深めることも有意義でしょう。
しかし、「ヒューマンエラーの真相はよくわからないが、こうすれば防げる」というノウハウの方が必要なのではないでしょうか。
また、ノウハウを現場で適用するためのコツを示して、読者がすぐに実践できるよう配慮しました。」
本書は、7つの章から構成されています。
第1章では、「ヒューマンエラーとは何か」
として「ヒューマンエラーによる重大事故や有名な事故の例についてそこから学ぶべき教訓とヒューマンエラーの特質や事故とヒューマンエラーとの関係などを分析し、「ヒューマンエラーは、看過できる問題でもなければ、スラスラ解ける問題でもない」と結んでいます。
とくに事故について麻雀やポーカーの役のようなもので、要因が揃わないと大事故にはならない。自分の持っている手牌や手札が今どうなっているか、次に何がくれば役になるのかを考える。これが事故を考える上での正しい姿勢としています。
このように各小見出しの項目についてその小項目の結びに含蓄の深い言葉でその内容の本質がまとめてあります。
第2章では、「なぜ事故は起こるのか」
として事故について、事故とは何か？、事故は起こらなくなるか、やっぱり人はまちがえるなどの点から事故について理論的に取り扱うことができるかを考察しています。
第3章では、「ヒューマンエラー解決法」
としてヒューマンエラーに基づくものも含め事故全般を防止するためには、人間組織の中でどのように活動すべきかを提示しています。この章での印象に残った言葉：「問題をさまざまな側面で分割して担当者に割り振るのではなく、問題まるごとに対処する作業班をつくる」、「風通しのよさが大事故を防ぐ」、「事故は誰に責任かを問うと、事故予防から遠のく」
第4章では、「事故が起こる前に……ヒューマンエラー防止法」
としてヒューマンエラーを防ぐ方法について技術的な論考を示し、以下の3つの抑止対策の方針についてとくにその組み合わせることが大切と解説しています。
�〆邏箸鮃圓い笋垢�する。ヒューマンエラーの発生頻度を抑制する
�⊃佑飽枉錣魑い鼎�せる。損害が出る前に事故を回避できるようにする
�Ｈ鏗欧鰺泙┐襦�小さな事故が大きな事故に発展しないようにする
「『備えあれば、憂いなし』だが、憂いを想像できるから備えられる」
第5章では、「実践 ヒューマンエラー防止活動」
として、筆者が関わった活動事例を紹介しながら、ヒューマンエラー防止の具体的な活動について解説しています。「現場の問題点はすぐにわかるが、解決策への制約はくわしく聞いてみないとわからない」、「情報共有が事故防止のカギである。答えを出すことには真の効果はない」
第6章では、「あなただったらどう考えますか」
としてヒューマンエラーを防ぐための実践的なテクニックについて問題形式で紹介しています。「1：情報伝達」から「26：エラーを起こさせる」まで26の事例について取り上げ筆者が問題の捉えかたから解説策の視点について解説しています。
第7章では、「学びとヒューマンエラー」
として教育における、浅いながらも速く教える方式と、手間はかかっても深く正しく理解させる方式などの学びとヒユーマンエラーとの関わりについて考察しています。
本書は、技術者のみならず、安全に関心がある多くのビジネスパースンに参考になる一冊です。
なお本書の目次は、以下の内容です。
第1章 ヒューマンエラーとは何か
一 涙も凍るヒューマンエラー
二 ヒューマンエラーは根深い問題
第2章 なぜ事故は起こるのか
一 事故とは何か？
二 事故は起こらなくなるか
三 やっぱり人はまちがえる
第3章 ヒューマンエラー解決法
一 問題の捉え方
二 問題解決への作業
三 小さなミスこそ重要
四 事故の責任は誰がとるべきか
第4章 事故が起こる前に……ヒューマンエラー防止法
一 三段構えのエラー抑止
二 大事故に発展させない方法
第5章 実践 ヒューマンエラー防止活動
第6章 あなただったらどう考えますか
第7章 学びとヒューマンエラー
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ヒューマン・エラーとのつきあいかた
この連休中に大阪府吹田市の遊園地「エキスポランド」でジェットコースターが脱線して乗客一人が死亡、十九人が重軽傷を負った痛ましい事故が発生しています。
二両目左側の車輪の車軸がほぼ垂直に折れているとされ、断面は平らに近い状態だったこと等が報道され、この破面解析（フラクトグラフィ−）の結果、折れた原因は金属疲労の可能性が高いと言われています。
繰り返し応力による疲労が発生している場合には、金属破面の組織に繰り返し応力による組織のすべりの痕跡などが認められるかと思います。設計データに基づき車軸の最大応力レベルが計算できれば、車軸に用いている金属の繰り返し応力−疲労特性から安全係数を想定しての車軸の交換時期等が推定できるかとも思われます。よく分かりませんが、１周の動作時に何回程度最大応力を受けるのか、一日あたり何周しているのかなどの情報は分かりませんが、直感的に15年というのは、１０の５乗～６乗以上の繰り返し数のオーダーで、その懸念が発生するオーダーのような気もします。
ジェットコースターをはじめ「絶叫マシン」と呼ばれる遊戯施設の安全基準は、建築基準法が定めています。また遊戯施設には「定期検査報告制度」があり、施設の所有者は定期的に検査し、結果を自治体に報告することが義務付けられ、違反すれば５０万円以下の罰金。建築基準法施行規則によれば、定期検査報告の間隔は「おおむね６カ月から１年」とされ、実際は自治体の判断に任されているようです。上記のような金属疲労ということでしたら超音波などを用いた亀裂探傷技術等では検出は困難かと思われます。
さて本日紹介するのは、建設現場で長年実務に携わってきた労働安全コンサルタントの著者が、労働災害の原因になるヒューマンエラー（著者によれば、「ヒューマンエラーとは、自分でやろうと意図したわけではないが、本来なすべきこととずれてしまった事象」と定義しています。）に関わる話を集め、イラストを多数挿入しながら読みやすくまとめた本を紹介します。
本書：「ヒューマン・エラーとのつきあいかた」です。
「建設現場の災害事例から学ぶ 」との副題がついています。
本書は、著者：笠原 秀樹氏にて、2007年4月に鹿島出版会より発行されています。
本書の帯には、本書の「まえがき」から抜粋し、以下のように書かれてあります。
「Stop the Human Error
人は誰でも
誤りをおかすものである
誤りを続けるのは、
愚か者のみである。」
本書の特に2章の「ヒューマン・エラーを防ぐために」においては、建設作業の現場で発生する災害事例（本書では、産業安全の分野の区別に従って、災害：人の被害を伴った場合を災害、人の被害を伴わない場合のみ事故と使い分け）、分かり易い多数のイラストと共に誤りを続けないため如何にすべきか、さらにどのように教育を進めたら良いかが解説されています。建設業の従業員の安全意識向上や安全衛生教育に役立つ情報が満載されています。
本書は、第1章から第3章までの３つの章で構成されています。
第１章では、「ヒューマン･エラーの諸相」
として、第1節「身近な存在のヒューマン・エラー」から第6節の「自ら防ぐヒューマン･エラー」までの６節から構成され、「もしかしたら」と「まさか」の危機管理の意識の問題や「社員教育と難民救済」までの45項目の安全意識に関わる課題が取り上げられ解説されています。本文中には、網掛をして、著者の前著：「ヒューマン・エラーってなんだ？」からの転載された内容も含まれています。
第２章では、「ヒューマン･エラーを防ぐために」
として、ヒューマンエラーによる以下のような項目の災害事例をはじめ４５の事例が日常の切り口で取り上げられ、原因のなぜ（why）や現実的な予防策について関係法令と共に解説しています。またその事例については、第３章で取り上げられている９つの人的要因に分類されています。
「階段で転ぶのは老人だけではない」（このような項目が４５事例）として以下のような二つの事例が取り上げられています。
(1) 壁の仕上がり具合を見ながら階段を降りてきた時、階段に巻いた状態の溶接用キャプタイアケーブルに足を引っ掛けて転び、脚部を骨折。
(2) クレーンの運転室から鉄骨階段を降りる際に踊り場の手前で脚を滑らせ転落し足を骨折。
第３章では、「まとめ［ヒューマン･エラーの防止と分類］」
として、ヒューマン・エラーの防止のための５つの方策と（社）日本建設団体連合会の建設労務安全研究会の分析結果から、建設業のヒューマンエラーの９つの人的要因が整理されています。これによると「無知、未経験、経験不足、教育不足」、「危険軽視、慣れ、悪習慣、安易、集団欠陥」、「近道本能、省略本能、能率本能」が80％強を占めているなどが紹介されています。
なお本書の目次は、以下の内容です。
第1章 ヒューマン・エラーの諸相
第１節 身近な存在のヒューマン･エラー
第２節 企業の姿勢とヒューマン･エラー
第３節 安全管理とヒューマン･エラー
第４節 マニュアル管理とヒューマン･エラー
第５節 航空・鉄道に学ぶヒューマン･エラー防止
第６節 自ら防ぐヒューマン･エラー
第2章 ヒューマン・エラーを防ぐために
階段で転ぶのは老人だけではない/トラックの荷台は危ないところ/台付けワイヤーロープで玉掛けしていませんか/脚立が可搬式作業台（たちうま）になっても///雨の日の墜落転落までの４５事例
第3章 まとめ ヒューマン・エラーの防止と分類
ヒューマン・エラーの防止/ヒューマン・エラーの分類
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【アウトレット】W-ZERO3 [es]WS007SHP Premium version(ホワイト)
安全学入門
「安全」とは、ISO/IEC Giude51：1999（JISZ8051:2004）「安全側面-規格への導入指針」によると以下のように定義されています。
「受入不可能なリスクがないこと」
またリスクについては、ISO/IEC Guide73:2002（TRQ008:2003）「リスクマネジメント-用語-規格において利用するための指針」において、以下のように定義されています。
「事象の発生確率と事象の結果の組合せ」
本日は、この安全についての技術的側面だけでなく社会的側面をも包括的に扱う「安全学」の解説書を紹介します。
非常に広範な領域に及ぶ「安全学」についてその全体像ならびに重要事項が、わかりやすく解説されています。
本書：「安全学入門」です。
「安全を理解し、確保するための基礎知識と手法」との副題が付いています。
本書は、吉田 一雄先生と長崎 晋也先生による共著で、2007年3月に日科技連出版社より発行されています。
本書の表紙の折り返し部には、「まえがき」より抜粋して以下のように書かれてあります。
「今や安全は「モノづくり」の問題にとどまらず、人間、社会、環境の側面を巻き込んで、非常に広い領域に関連している。
安全管理に携わる専門家や組織の決定に責任を有するリーダーは、こうした安全問題の全体像を把握しておく必要がある。
しかし、そこまで広い観点から安全を論じた入門書はほとんどない。
本書は安全学の全体像と重要事項について解説したものである。
安全学は非常に広範な領域に関連するため、詳細を網羅することは不可能であり、著者が重要と思った項目の基本概念だけを解説するにとどめざるをえなかった。
しかし、安全学の入門としてはコンパクトで十分な内容であると信じている。
(「まえがき」より)
なお本書では、安全について、JISZ8115「ディペンダビリティ（信頼性）用語」の以下の定義を引用しています。
「 人への危害又は資（機）材の損傷の危険性が、許容可能な水準に抑えられている状態」
本書は、12章から構成されています。
第1章では、「安全の基本概念」
として、「安全性とは」、「ハザードとリスク」など安全学の定義と安全学で用いられる重要な考え方について解説しています。
第2章では、「リスク表現と安全目標」
として、リスクの表現法、安全目標、リスクの許容限度、リスクの保有と移転などの安全管理の基本となる概念について解説しています。
第3章では、「ハザードの同定」
として、リスク評価（定量的リスク評価の手順）手法、失敗モード影響解析（FMEA）の手法、ハザード操作性解析（HAZOP）手法を用いてのハザードの道程の手順を解説しています。
第4章では、「確率論的安全評価」
として、事故シーケンスとその発生確率、損害の規模を体系的に明らかにし、評価する作業である確率論的安全評価（PSA：Probabilistic Safety Assessment）、確率論的リスク評価（PRA：Probabilistic Risk Assessment）について、PSAで用いる「イベントツリー解析（ETA：Event Tree Analysis）」、「フォールトツリー解析（FTA：Fault Tree Analysis）」、両者を組み合わせたET-FT解析、設備機器が故障で機能損失する事象の発生確率の評価手法を用いての常用系機器の信頼性、待機系機器の信頼性、過重強度システムの信頼性、不確かさ解析、従属性解析などの評価手法を解説しています。
第5章では、「事故分析」
として、事故や不具合が起きた後での原因解明と再発防止や類似事象の防止について、事故の因果モデルのフロー、（事象の把握、問題点の抽出、背後要因の分析、対策の列挙、対策の評価からなる事故分析の手順、また事故報告システムを設計する上で考慮すべき事項について解説しています。
第6章では、「有害物質の環境・生体動態解析と曝露量評価」
として、有害物質の評価手法の有害物質が環境中をどのように移動するかを解析する動態解析について、フィックの拡散方程式から、界面での物質移動、物質輸送中の化学反応などの基礎を解説しています。また曝露量評価について、シナリオに基づいて評価するモデル解析手法、分析評価手法、不確かさとして曝露量の個人差などの不確かさを取り上げ解説しています。
第7章では、「毒性評価」
として、化学物質と人間や生物との相互作用について、殺虫剤・除草剤、金属、ダイオキシン、発ガン物質、放射性物質と生体反応、さらに有害物質の毒性評価として、マウスやラットを用いるin vivo試験、生体細胞や生体組織の一部、微生物による生物応答を観察評価するin vitro試験、疫学調査、動物実験などに基づく毒性評価方法を解説しています。
第8章では、「環境リスク評価」
として、21世紀の環境問題の特徴から、これまでの法規制では対応できなくなりつつあるとし、このような状況に応えうる指標、考え方となる環境リスクについて、ハザード、リスク、エンドポイント、発ガンリスク、非ガンリスク、損失余命とQALY（Quality Adjust Life Year）、生態系への影響評価などの基本概念、評価手法等を解説しています。
第9章では、「ヒューマンファクター」
として、システムの安全における人間行動の関わりのヒューマンファクターについて、ヒューマンエラーの考え方、人間信頼性解析（HRA：Human Reliability Analysis）について、THERP（Technic for Human Error Rate Prediction）の手順、エラーモードと基本エラー率、作業イベントツリー、行動形成因子（PSF：Performance Shaping Factor）、従属性モデルなど、またヒューマンエラーの心理学に関して、人間行動のSRK（skill-base、rule-base、knowledge-base）モデル、更にはヒューマンエラーの防止対策について解説しています。
第10章では、「リスクマネジメント」
として、リスクマネジメントのPDCAのプロセス、組織、技術システムの安全設計、保全活動、教育訓練、安全文化（組織事故、階層、エンジニアリング）、危機管理、更には環境リスクマネジメントについて解説しています。
第11章では、「リスクコミュニケーション」
として、その考え方から一般市民のリスク認知、コミュニケーションデザイン、参加型意思決定などの方法について解説しています。
第12章では、「安全規制」
として、安全規則の役割、手段、法令基準体系、適合性評価プログラムを取り上げ解説しています。
付録に「確率統計の基礎」：確立統計の基礎が解説してあります。
本書では、安全学の全体像と重要事項について幅広く取り上げられ、分かり易く解説されています。安全に責任のある企業、行政機関のリーダーから安全に関心が深いビジネスパーソンまでお奨めの一冊です。
なお本書の目次は、以下の内容です。
第1章 安全の基本概念
第2章 リスク表現と安全目標
第3章 ハザードの同定
第4章 確率論的安全評価
第5章 事故分析
第6章 有害物質の環境・生体動態解析と曝露量評価
第7章 毒性評価
第8章 環境リスク評価
第9章 ヒューマンファクター
第10章 リスクマネジメント
第11章 リスクコミュニケーション
第12章 安全規制
付録 確率統計の基礎
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リスクマネジメントシステム
最近の不二家事件などの例を見るまでもなく、日常的な企業活動において、様々なリスクが突然に顕在化し企業の業績ばかりか、存続さえも危うくしかねない問題となっています。
コーポレートガバナンス、コンプライアンス、内部告発、情報セキュリティー等、リスクとそれに伴う危機は絶えず発生してきます。
しかしリスクマネジメントの仕組みを構築し、実践することでこれから起こるかもしれない不確実な出来事のもたらす不幸な結果を低減することが可能になります。
本日は、JISQ2001:2001規格：『リスクマネジメントシステム構築のための指針』をベースに、その必要性と、実際の構築にあたっての実務的なポイントを、図解を多用してやさしく解説している本を紹介します。
また本書では、同時に緊急事態対応の実際についても解説しています。
本書：「リスクマネジメントシステム 第2版」です。
本書には、「この一冊ですべてがわかる」との冠が付いています。
本書は、（リスクマネジメントシステム構築のための指針」策定のための規格委員会委員委員でもあった）鈴木敏正氏ならびに（RM（リスクマネジメント）の普及推進に向けて活動している）「RMコンソーシアム21」のメンバーの執筆により、2007年1月に日刊工業新聞社より発行されています。
本書は、2002年1月に発売された好評だった初版の改訂版になります。
本書の表紙の下部に以下のように書かれてあります。
「JIS標準規格の指南書
危機に強い組織をつくる
３２のポイント」
本書の「第2版発刊に当たって」において、著者は以下のように述べています。
「わが国でも中越地震での工場操業停止の身近な経験を経て、国による事業継続計画策定のためのガイドが作られた。また同じような米国エンロン事件をきっかけに関心の高まった内部統制システムは、わが国のライブドア事件等の経験も経て、会社法の改正、内部統制に関わる日本版ＳＯＸ法の制定という形で結実した。
しかしながら、このように、社会の様々な場所でリスクが議論され、対応の必要性が唱えられてきたにも拘らず、不幸な結果をもたらした例を、日々のマスコミ報道に容易に見つけ出せるという状況は相変わらず続いているのは何故だろうか？
もう一度この疑問に答えるべく、第2版の発刊を決心した。
4年前、我々はリスクマネジメントの実施を、リスクマネジメントシステムの日常的運用という形で実現すべく、そこでの必要な機能を具体的に提示したものとしてこの本を書いた。
（略）
この4年間を振り返り、各組織においてこの本が提示したリスクマネジメントの各機能の具備とその実行のための仕組みの必要性を改めて感じている。
（略）
この4年間のリスクマネジメントシステムの方法論の変化、あるいはこれを取り巻く外部環境変化に関わる事項については、見直しを行ったが、その他は基本的に内容、主張を変えていない。」
本書は、Ｔ社社長は会社を変える！というプロローグから始まっています。20もの種々の会社のホールディングカンパニーであるＳ社社長のモノローグに続いて、Ｓ社専務にリスクマネジメントの最高責任者を要請したその確認の場面からスタートし、Ｓ社専務がその進めかたとしてグループ内のＴ社で先行してＲＭシステムを構築し、それをグループのひな形として展開するという流れで設定がされています。
本書は、4章から構成されています。各章の終わりにそれぞれのＴ社社長は会社を変える場面の幕（1～4幕とプロローグとエピローグ）が設定され、その章と関連して関係者の会話の場面で流れが説明されています。
第１章では「リスクマネジメント（ＲＭ）システム」として、ＲＭシステムが誕生してきた背景と、JISQ2001:2001規格：『リスクマネジメントシステム構築のための指針』の概要について解説しています。
第２章では、「ＲＭシステム構築ガイドライン」として、ＲＭシステムで用いられる基本用語の解説ならびにＲＭシステムを構成する各要素の内容とそのシステムにおける位置づけなどのＲＭシステム構築の流れが解説されています。
第３章では、「ＲＭシステム構築の実践」として、ＲＭシステム構築を実践する上でのキーとなる『組織のＲＭ状況の簡易把握』から『ＲＭシステム監査』までの詳細な32のステップが説明されています。この中でシステム構築の実務を進める上で役立つと思われるテンプレート類や具体的な実施例などを交えて解説されています。
第４章では、「緊急事態対応の実際」として3章では詳しく言及されなった危害の発生（緊急事態の発生）を想定した際に具体的に実施すべき対策内容について解説しています。
全体的にイラストや図表類が多用され、読者がリスクマネジメントシステムについて理解しやすいように工夫がされています。
なお本書の目次は、以下の内容です。
第１章 リスクマネジメント（ＲＭ）システム
1.リスク、リスクマネジメントそしてＲＭシステム
2.ＲＭシステム規格（ＪＩＳ Ｑ２００１『リスクマネジメントシステム構築のための指針』）の概説
3.リスクマネジメントに関する規格の国際的動向
第２章 ＲＭシステム構築ガイドライン
1.ＲＭシステムの原則および要素
2.ＲＭ方針の表明
3.ＲＭ計画
4.リスクマネジメントの実施
5.ＲＭシステムの評価
6.ＲＭシステムの是正・改善策の実施
7.最高経営者のレビュー
8.ＲＭシステムのための体制・仕組み
第３章 ＲＭシステム構築の実践
1.ＲＭシステム規格の利用パターン
2.ＲＭシステムの構築手順
3.ＲＭシステム構築のための組織体制
4.ＲＭ方針を定める
5.ＲＭ計画を策定する
6.ＲＭプログラムの策定と実施
7.ＲＭシステムを支える仕組みの構築
第４章 緊急事態対応の実際
1.対応策の種類
2.事前対策
3.緊急時対策
4.緊急時対策のポイント
5.復旧対策
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安全とリスクのおはなし
「安全」の定義として,ISO/IEC Guide 51（こちらは、「人、財産、環境またはこれらの組み合わせに関する全ての安全側面に適用される」規格）では、「受容できないリスクがないこと」と定義されています。
同Guideを策定したISO/TC 199は、同じ規格の中で安易に「安全」、「安全な」という用語を使わないことが望ましいと警告しているとのことです。
これは、安全が相対的な安全でしかなく、絶対的な安全など存在しないからということになります。
本日は、この「安全」という状態の定義や、「安全」を客観的・合理的に取り扱うため導入された「リスク」の考え方など、安全にまつわる基本的な考え方を紹介し、事故を未然に防ぐリスクアセスメントとリスクマネジメントについて解説している本を紹介します。
本書：「 安全とリスクのおはなし」です。
「安全の理念と技術の流れ」との副題がついています。
本書は、著者は、(社)日本機械工業連合会機械安全標準化特別委員会ISO/TC199委員等で(株)ヒューマンソフト代表取締役社長の中嶋 洋介氏で、ファジィ理論、人工知能、機械安全などの向殿 政男先生の監修により、2006年6月に日本規格協会より発行されています。
本書の表紙の折り返し部には、その発行の目的について「監修の言葉」より抜粋して以下のことが書かれてあります。
「本書は、安全とはそもそもどういう状態をいうのか、その安全を客観的、合理的に取り扱うために導入されたリスクとはどういう考え方なのか、等々、安全にまつわる基本的な考え方を紹介すること、そして安全を確保するために最も大事な事故の未然防止のための手法であるリスクアセスメントとリスクマネジメントについて、詳しく、ていねいに紹介することを目的としている。
特に、自動回転ドアにおける事故のような身近な例を通して、一般の機械設備や組織運営の安全確保とリスクマネジメントの実施の仕方について、著者の豊富な経験と知識に基づいて、わかりやすく解説。リスクマネジメントの手法が国際安全基準に基づいて詳細に紹介されているので、現在の安全の理念と技術に関する世界的な流れを容易に理解できるように構成されている。
本書で世界に通用する安全の考え方や技術の基本を理解すれば、どのような安全の分野や安全の立場に進む人にとっても、入門書としてきっと、役に立つはずである。」
本書は、9章から構成されています。
第1章では、「高リスク社会の出現」として、停電、工場災害、交通災害など現代の社会が抱えているリスクについて取り上げ、わが国の実態は、成熟化した社会で求められる倫理のようなものになじまないなどの課題を説明しています。
第2章では、「なぜ起きた 自動回転ドアの事故」として、2004年の森タワーでの自動回転ドアによる事故を取り上げ、その原因や関連する安全規格の現状について解説しています。
第3章では、「安全へのアプローチ」として、「安全」、「危険」、「リスク」などについてISO/TC 199での定義などを解説しています。
第4章では、「リスク」として、機械安全のリスクと組織運営のリスクなどを取り上げ、「リスクアセスメントとは何か」、「リスクアセスメントとリスクマネジメントの違い」、「リスクマネジメントと危機管理の違い」などについて解説しています。
第5章では、「リスクアセスメント」として、リスクアセスメントの目的や機械安全のための及び組織運営のためのリスクアセスメントからリスク評価までの手順について解説しています。
第6章では、「リスク対策」として、受け入れ可能なリスクのレベルにするためリスクを解消するか低減するための方策として、機械安全のISO12100-1、2で示されている『３ステップメソッド』及びISO/IEC Guide73に示されているリスクコントロール（回避・最適化・移転・保有）の手法について解説しています。
第7章では、「リスクマネジメント」として、「人」、「環境」、「財産」、「組織」を危害や損害から守るための未然防止手段を中心としたリスクマネジメントについて解説しています。
第8章では、「ヒューマンエラーと安全」として、誤りを犯す存在として人という現実を前提としたリスクマネジメントについて解説しています。
第9章では、「安全は社会のインフラ」として、安全が社会のインフラとなり安心が生まれるとして、安全を保証する仕組みの重要性を改めて解説しています。
出版社による本書の特徴として以下の点があげられています。
- 安全はそもそもどういう状態をいうのか、その安全を客観的・合理的に取り扱うために導入されたリスクとはどういう考え方なのか 等々、安全にまつわる基本的な考え方を紹介。
- 安全を確保するために最も大事な事故未然防止のための手法であるリスクアセスメントとリスクマネジメントについて、丁寧に紹介。
- 身近な事故例を通して、組織運営の安全確保と実施の仕方について、豊富な例をあげながら、わかりやすく解説。
- 安全に関わる分野・立場にいる方、これから進む方々の必携入門書。
なお本書の目次は、以下の内容です。
第1章 高リスク社会の出現
1.1 社会が抱えているリスク
（1）停電による大混乱
（2）頻発する工場災害
（3）深刻化する交通災害
（4）脅かされる生活
1.2 規制緩和になじめない日本
1.3 倫理観を喪失した時代
第2章 なぜ起きた 自動回転ドアの事故
2.1 自動回転ドアの事故
（1）事故の状況
（2）間違いだらけの“安全”
（3）安全への低い関心
2.2 自動回転ドアの安全規格
（1）日本の自動回転ドアの安全規格
（2）欧州の自動回転ドアの安全規格
（3）安全の基本規格は日本にもある
2.3 機械類の安全と国際規格
（1）安全を実現する仕組み
（2）日本と欧州の違い
第3章 安全へのアプローチ
3.1 安全とリスク
（1）“安全”と“危険”
（2）安全確認型の安全
（3）リスク
3.2 ISO/TC 199の安全へのアプローチ
（1）危害はどのようにして起きるか
（2）リスクの概念（ISO/TC 199の定義）
（3）安全の概念（ISO/TC 199の定義）
第4章 リスク
4.1 機械安全のリスクと組織運営のリスク
（1）取り返しのつかないリスク
（2）施設・人・運営にかかわるリスク
（3）機械安全のリスクと組織運営のリスク
4.2 機械安全のリスク
（1）ISO機械安全のリスクの定義
（2）機械安全のリスクの定義のメリット
（3）機械安全のリスクの特徴
4.3 組織運営のリスク
（1）組織運営のリスクの定義
（2）組織運営のリスクの特徴
4.4 生産現場の安全と組織運営の問題
（1）生産現場の災害の原因
（2）お任せの安全と集団的浅慮
第5章 リスクアセスメント
5.1 リスクアセスメントの目的
5.2 リスクアセスメントとリスクマネジメント
5.3 機械安全のリスクアセスメントの手順
（1）機械類の制限の決定
（2）危険源探し
（3）リスクの見積り
（4）リスク評価
5.4 組織運営のリスクアセスメント
（1）組織運営のリスクアセスメントの特徴
（2）組織運営の“リスク”の定義
（3）リスクアセスメントの手順
（4）危険源探し
（5）リスクの見積り
（6）組織運営のリスク評価
第6章 リスク対策
6.1 機械安全のリスク対策
（1）3ステップメソッド
（2）安全方策の要件
6.2 組織運営のリスク対策
（1）リスクコントロール
（2）リスクコントロールの適用
（3）組織運営のリスク対策の特徴
（4）組織運営のリスク対策と事例
6.3 リスク対策と安全
（1）リスクを取る
（2）安全という言葉
第7章 リスクマネジメント
7.1 リスクマネジメントは未然防止
（1）機械安全は未然防止
（2）組織運営も未然防止
（3）保険と危機管理は事後救済
7.2 リスクマネジメントの構造
（1）リスクマネジメントの構成
（2）リスクマネジメントの要素
（3）リスクマネジメントの構造の特徴
7.3 守られるのは“人”，“財産”，“環境”，“組織”
（1）機械安全のリスクマネジメント
（2）組織運営のリスクマネジメント
7.4 リスク探しのリスクヘッジシステム
（1）現実のリスク探し
（2）リスク探しのリスクヘッジシステム
（3）リスクコミュニケーションの重要性
7.5 危機管理では安全にならない
（1）危機管理とは
（2）危機管理の問題点
（3）危機管理とリスクマネジメント
7.6 トレーサビリティと安全
（1）トレーサビリティは危機管理のツール
（2）トレーサビリティと認証
第8章 ヒューマンエラーと安全
8.1 ヒューマンエラーは避けられない
（1）ミス
（2）スリップ
（3）近道行動
（4）違反行為（作為の違反）
（5）手抜き（不作為の違反）
8.2 思考の中のヒューマンエラーと安全
（1）選択ミス
（2）使用条件の設定ミス
（3）情報伝達システムの設定ミス
8.3 人は危険源か
（1）人は誤りを犯す存在
（2）ヒューマンエラーが起きる原因
（3）人は守られる存在
8.4 ヒューマンエラーから人を守る
（1）フールプルーフ
（2）機械安全のマニュアルと訓練
（3）意思決定のためのチェックシステム
（4）ヒューマンエラーを防止する環境
8.5 ルール違反の防止
（1）ルール違反の特徴
（2）安全のルール
（3）ルールを守る心
（4）資格制度とルール違反
第9章 安全は社会のインフラ
9.1 経済を変えた安全の仕組み
（1）安全が商圏を拡げた
（2）安全が国際貿易を推進
（3）安全の仕組みが高める生産性
（4）安全は社会のインフラ
9.2 安全は設備と制度と教育で実現
（1）身近な安全システム
（2）ルールと資格制度
（3）安全教育
参考文献
索 引
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